Dış Gebelik
Dış gebelik, döllenmiş bir yumurtanın rahim içi dışında, en sık olarak da tubalarda yerleşmesi olarak tanımlanabilir. Yani gebelik ürünü dölyatağına değil de, başka bir bölgeye yerleşmiştir. Yaklaşık olarak %90 ila %95 civarında en sık fallop tüplerinde görülür. İlk 3 ayda yaşanan anne ölümlerinin en sık sebepleri arasında yer almakta ve gebeliklerin yaklaşık % 1’inde görülür. En sık tüplerde görüldüğü için ektopikgebelik denildiğinde genelde, tubal gebelik anlaşılır. Gebelik erken dönem normal gebelik bulgularını taklit eder. Adet gecikmeleri, gebelik testlerinin pozitif çıkması, bulantı vekusmalar, memelerde hassasiyet normal gebelikte olduğu gibi dış gebelikte de görülebilmektedir. Tüplere yerleşen gebelik büyümeye başlar ve belirli bir noktaya geldikten sonra tüpleri gererek burada bir yırtılmaya ve kanamaya sebep olur. Bu durum fark edilmez ve tedavi edilmez ise, iç kanama sonucu anne ölümlerine neden olabilir. Günümüzde modern teşhis yöntemleri sayesinde, dış gebelik çok erken tanı konularaktedavi edilebilmektedir. Ektopik gebelik ilk trimesterde,gebeliğe bağlı anne ölümlerinin en önemli nedeni olması sebebiyle bu aşamada tedavinin iyi planlanması gerekir.
Dış gebeliğin tedavisi seneler içerisinde çok önemli değişikliklere uğramıştır. Erken teşhis edilen önemli bir kısmı metotreksat denilen bir ilaçla tedavi edilebilmektedir. Metotreksal bazı kanser türlerinde kullanılan ve hücre öldürücü özelliği olan bir ilaçtır. Dış gebelik kesesi yırtılmadan erken dönemde teşhis edilen olgularda, hastaya verildiğinde embriyonun hücrelerini öldürerek gebeliğin sonlaması sağlanabilir. Metotreksat tedavisine yanıtsız olguların acil cerrahi girişim gerektireceği ve metotreksatınoluşabilecek yan etkilerinin belirlenmesinde yakın klinik takibinin gerektiği ve tedavinin başarısı için gebelik kesesinin büyüklüğü, beta hcg değeri, fetal kalp atımının varlığına göre değişkenlik gösterdiği unutulmamalıdır.
Nedenlerini sıralamak gerekirse; Tüplerde kısmi tıkanıklık yapan ya da tüplerin hareket kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış gebelik için uygun zemin hazırlamakta ve en sık görüleni ise enfeksiyonlardır. Her enfeksiyon dokularda bir miktar hasar yaratır. Enfeksiyonla birlikte, sayısına ve şiddetine bağlı olarak yapışıklıkların derecesi de değişiklik gösterir. Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç kanalını kapatır, hem de tüpün dışında meydana gelerek tüplerin doğal yapısını bozabilir. Bu tıkanıklıklar sonucunda, spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise, infertilite(kısırlık) söz konusu olacaktır. Eğer tıkanıklık kısmi ise,döllenme gerçekleşebilir ancak bu kez dış gebelik şansı oldukça yüksek olabilmektedir. Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik gebeliğe uygun zemin hazırlamaktadır. Yapışıklığa yol açan diğer etkenlerde, geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara sebebiyet vermektedir. Özellikle, overkisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları sonrası bu tür yapışıklıklara rastlanabilir. Bir diğer etken ise, tüplerde var olan doğumsal şekil bozukluklarıdır. Yani, aynı mekanizma ile döllenmişyumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede dışgebelik ortaya çıkar.
Yine, spiraller (rahim içi aracı) gebelik şansını son derece azaltır. Spiral kullanan birinin hamile kalması son derece zordur. Ancak, bir gebelik oluştuğunda, bunun bir dış gebelik olma olasılığı normale göre daha yüksektir. Yani spiral dış gebelik riskini arttırmaz. Ama eğer spiral kullanan bir kadında gebelikten şüpheleniliyor ise, bunun bir dış gebelik olup olmadığı mutlaka uzman bir hekim tarafından araştırılmalıdır. Benzer şekilde, progesteron içeren spirallerde de risk biraz daha yüksektir. Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yine dış gebelik geçirme şansı %10 civarında olabilmektedir.
Dış Gebelik Belirtileri nelerdir?
Erken gebeliğin bütün belirtileri dış gebelikte de görülür. Adet gecikmesi, mide bulantıları, kan ve idrarda yapılan gebelik testlerinin pozitif çıkması normal gebelik ile aynı olup, bu durum dış gebeliğin fark edilmesini engellemektedir.Özellikle, en sık olarak görülen alt karın bölgesinde ağrı, anormal vajinal kanamalar, omuz ağrısı ve bunu baygınlık hissi izler. Bu tablo ile karşılaştığımızda teşhis kolaylıkla konabilir. Çünkü bu tabloda, dış gebelik artık daha fazla genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama başlamış, tansiyon düşmüş, akut batın tablosu oturmuş ve hastanın hayatı ciddi ölçüde tehlikeye girmiştir.
Yukarıda sayılan belirtilerde, herhangi bir bulgu vermeyen durumlarda tanı, gebelik testleri pozitif olmasına rağmen ultrasonda gebeliğin rahim içerisinde görülmemesi ile konabilir. Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda gebelik ürünü saptanabilir. İç kanama ortaya çıktığında ise, ultrasonda karın boşluğu içerisinde kan saptanabilir. Yine bu gibi durumlarda, vajinal yoldan bir iğne vasıtası ile karın boşluğuna girilerek aspirasyon işlemi yapılır.Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise, hastanın beta hcgdeğerlerinin değişimine bakılarak tanıya varılmaya çalışılır. Beta hcg değerlerinin yüksek olması durumunda, transvajinalultrasonografi ile, kesenin saptanamaması teşhisi kuvvetlendirir. Çok nadiren bir normal gebelik ve bir dış gebelik bir arada olabilir. Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcutsa tek tedavi cerrahi girişimdir. Burada laparoskopi ile ya da açık cerrahi ile var olan dış gebelik temizlenir. Bu vakalarda tüp korunabilir ancak bazen dış gebeliğin geliştiği tüp alınmak durumunda kalınabilir. Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda ise, gerekli bazı şartlar sağlanıyorsa hasta yakın takibe ve kontrole alınmalıdır.
Tubal gebeliklerin bir kısmında gebelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya neden olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirmekte ve bir süre sonra vücut tarafından ya absorbeedebilmekte veya bir vajinal kanama ile dışarıya atabilmektedir. Bu tür vakalarda hasta cerrahi bir girişimden kurtulmakta, bu sayede hem ameliyata bağlı gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kalkmakta, hem de tüpün alınması gibi bir komplikasyon yaşanmamaktadır. Bu yüzden, hasta ve yakınları durumla ile ilgili olarak doktoru tarafından detaylı bilgilendirilmelidir. İç kanamaya neden olan belirtiler oluşursahiç vakit kaybetmeden hastanın hastaneye ulaşmasısağlanmalıdır. Bu tedavi grubunda olan hastalar her gün kontrollere çağırılmalı, ultrason ve beta hcg testi ile takip edilmelidir. Hastanın beta hcg değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diğer komplikasyonların gelişme riski son derece azalmıştır. Ancak, değerler gebelik öncesi değerlere düşene kadar bu takiplere devam edilmelidir.
Yukarıda belirtilen şartlarda, bir diğer tedavi yaklaşımı ise kemoterapi uygulanmasıdır. Belirli kriterlere göre, dikkatli seçilmiş vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapiuygulanarak gebeliğin iç kanamaya neden olmadan sonlandırılması mümkün olabilmektedir. Dış gebelik, nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir. Bazen tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonra düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer. Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden yerleşir ve gelişmeyi sürdürür. Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler mevcuttur. Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da ektopik gebelik görülebilir. Burada aynı anda hem dış gebelik hem de normal rahim içi gebelik aynı anda bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden ektopik çok rahat bir şekilde atlanabilir.
Sonuç olarak, ektopik gebeliğin tedavisi aşamasında; hastanın kliniği, doğurganlığı ve beta hcg göz önünde bulundurulması gereken noktalar arasındadır. Siz anne adaylarına düşen görev,dış gebeliğin tehlikelerinden korunmak için adet gecikmenizolduğunda, hiç vakit kaybetmeden bir doktora giderek, en erken zamanda saptanan bir ektopik gebeliğin tüplerinize zarar vermeden enjeksiyon şeklinde ilaçlarla ve ameliyatsız tedavi edilebilmesidir.
Dış Gebelik Tedavisinde İzlenecek Yollar
Tedavide izlenecek yollardan biri hastalığın teşhisi anındaki durumu ile ilgili olup, tüpler hasar görmeden ve iç kanama gerçekleşmeden erken tanı konulmuşsa hasta ameliyat edilmeden ilaç tedavisi uygulanır. Son zamanlarda kullanılan bu ilaç tedavileri tüpe yerleşmiş gebelik durumunun kanamaya yol açmadan sonlandırılmasını sağlamaktır. Her an gelişecek durumlara karşılık hastalar kontrol altına alınır ve sonuç sıfırlanana kadar Beta-HCG takibi yapılır. Bunun dışında yine vajinal yoldan dış gebelik materyalinin aspirasyonu veya gebelik kesesine toksit madde enjekte edilmek suretiyle tedavileri mümkün olabilmektedir. Medikal tedaviler tüplere daha az zarar verir ve doğurganlığı koruyucu etkisi ise oldukça yüksektir.
Dış gebelik tedavisinde, bazı hastaların bir kısmında gebelik olguları kendi kendine yok olabilir. Ancak bu hastaların Beta HCG testi ile sonuçlarının izlenmesi açısından takipleri önemlidir. Hastanın iç kanaması başlamışsa cerrahi işlem şarttır ve bu aşamada hastaya damar yolu ile sıvı tedavisi ve kan verilerek acil olarak ameliyata alınır. Ameliyat açık bir ameliyat olabileceği gibi, laparoskopik olarak da yapılabilir. Operasyonda dış gebelik geçirmiş tüp tamamen alınır ve kanama böylelikle durdurulur.
Erken tanı aşamasında hastaların tedavisinin başarısı açısından gebeliğin erken dönemlerinde mutlaka doktorunuza başvurarak gebelik kesesinin rahim içinde olup olmadığının mutlaka tespiti gerekmektedir. Özellikle dış gebelik hikâyesi olan kadınların, tekrarlama riskleri göz önüne alınarak bir daha gebe kalana kadar doktor kontrolünde olmaları önemlidir. Ayrıca, Beta HCG ve ultrason takipleri de bu anlamda önem taşımaktadır. Yine eşler arasında kan uyuşmazlığı varsa, sonraki gebelikleri boyunca bebeği korumak amacıyla kan uyuşmazlığı iğnesi mutlaka yapılması gerekmektedir.
Dış Gebelikte Kanama
Dış gebelik sperm ile döllenmiş kadın yumurtasının normal yerleşim yeri olan rahime ulaşmadan, dölyatağı borusu dediğimiz borulardan birinin duvarına yerleşmesi sonucunda oluşan normal dışı bir gebeliktir. Tüplerde tıkanmaya yol açan tüm durumlar dış gebeliğe zemin hazırlamaktadır. Bunların içinde en önemlisi geçirilen enfeksiyonlardır. En çok görülen yerler fallop tüpleridir. Burada zaman geçtikçe tüplere yerleşen döllenmiş yumurta büyür ve embryoyu barındırmaz. Bu durumda, tüplerde gerilme ve yırtılma başlar sonucunda da kanama meydana gelir. Takriben, 3 veya 6 ncı haftasında ağrı ve kanamaya neden olur. Ağrının şiddeti çok ani olur ve yoğunluğu gittikçe artar. Dış gebelikte kanama dışarıdan olduğu gibi, içerden de olur ve gözle görülmez. Bu kanamalar fark edilmez ve tedavisi sağlanmadığı takdirde, anne iç kanama geçirip, hatta ciddi anlamda ölümle sonuçlanabilir. Çocuk sahibi olmak isteyen her kadın bu durumu yaşamaktan bir hayliyle korkar ve bu durum kadınları hem fiziksel hem de duygusal olarak çok kötü etkiler. Tüm toplumlarda ne yazık ki dış gebelikte, kadınların şikâyetleri her zaman göz ardı edilmiş veya eşlerin doktora götürmemesi sebebiyle dış gebelikteki kanamalar son aşamada ortaya çıkabilmektedir.
Erken Dönemde Oluşan Bulgular
Dış gebelikte, erken dönemde oluşan bulgular normal gebelikle aynı sayılır. Yalnız zamanla bu bulguların seyri değişebilir. Âdetiniz geciktiyse, karın bölgesinde ağrılar, vajinada anormal kanamalar ve baygınlık geçiriyorsanız muhakkak doktorunuza başvurmanızda fayda vardır. Dış gebeliğin en büyük ve hayati tehlikesi bu kanamalardan kaynaklanmaktadır. Ancak, idrar yaparken ya da büyük tuvalet ihtiyaçlarınızda da acı ve ağrı hissedebilirsiniz bu belirtilerde genelde idrar yolları enfeksiyonları ve gebelikteki kabızlıkla karıştırılabilmektedir. Böyle durumda doktorunuza haber vererek yapılan ultrasonografik muayene ve tahlillerle teşhisten emin olabilirsiniz. Bu bulguları taşıyan hastanın kanamayı durdurmak ve hayati tehlikesini ortadan kaldırmak amacıyla, muhakkak cerrahi bir müdahale şarttır. Ayrıca, erken tanı ile hastanın erken dönemde başvurduğu durumlarda ise, henüz iç kanamaya yol açmadan enjeksiyonla yapılan ilaçlarla ameliyatsız tedavi sağlanabilmektedir.
